Инфекционный мононуклеоз

erid=2SDnjc2d7H3
РЕКЛАМА. ООО «Ригла», ОГРН 1027700271290
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Это заболевание инфекционного характера. Однако на сегодняшний день против него не создано вакцины. Оно может пройти без последствий, а может стать причиной смертельных осложнений. Поэтому стоит понять, что собой представляет инфекционный мононуклеоз и каковы принципы его диагностики и лечения.

Определение болезни. Причины

Инфекционный мононуклеоз – патология, возбудителем которой выступают вирусы Эпштейна-Барр. Более легкую форму вызывает цитомегаловирус. Возбудители входят в группу вирусов герпеса.

Даже после исчезновения симптомов инфекционного мононуклеоза вирусный агент будет оставаться в спящем состоянии в горле и клетках крови на протяжении всей жизни человека. Вирус может время от времени реактивироваться в слюне или крови. Однако практически во всех случаях он не вызывает симптомов.

Пути передачи инфекции

Различают несколько путей передачи вируса:

• Контакт со слюной. Инфекционный мононуклеоз называют «болезнью поцелуев». То есть, заражение происходит, когда на слизистые оболочки попадает слюна инфицированного человека. Кроме того, передаться вирус может через совместное использование зубных щеток, посуды, стаканов и других предметов, которые гипотетически могут быть загрязнены слюной инфицированного человека.
• Воздушно-капельный. Заболевание может передаться во время чихания или кашля инфицированного пациента.
• Контактный путь. Реже, однако, не исключена передача путем касания ко рту и носу после контакта с зараженными предметами или поверхностями.
• Переливание крови. В клинической практике зарегистрированы случаи передачи вируса через гемотрансфузию. Поэтому снимать со счетов этот путь передачи нельзя.
• Сексуальный контакт. В очень редких случаях возможна передача вируса через контакт со слизистыми оболочками во время полового акта.
• Вертикальный путь. Есть несколько случаев, когда вирус был передан внутриутробно – от матери к ребенку.

Важно знать, что люди, у которых нет явных симптомов инфекционного мононуклеоза, все равно могут быть носителями вируса и передавать его другим! Вирусный агент может «сидеть» в организме в латентной форме. То есть, инфицированный инфекционным мононуклеозом пациент может периодически выделять вирус со слюной даже спустя длительное время после первичной инфекции.

Можно ли второй раз заболеть

Наверняка вы слышали: подвергшись этой болезни единожды, повторно уже заболеть не получится. В большинстве случаев это так. Люди, перенесшие недуг в течение жизни, больше не сталкиваются с ним. Однако во всем есть исключения. После первичной инфекции организм производит иммунный ответ и развивает некоторую степень защиты против повторной инфекции. Но это не гарантирует брони от возможности вторичного заражения.

Эпидемиология

Антитела к вирусу Эпштейна-Барр обнаружены во всех группах населения и распространены повсеместно. Примерно от 90 до 95% взрослых, в конечном итоге, оказываются серопозитивными к нему.

Вирус Эпштейна-Барр, приобретенный в детстве, часто имеет субклинический характер. Менее чем у 10% детей развивается клиническая инфекция, несмотря на высокий уровень заражения. Заболеваемость симптоматической инфекцией начинает расти в подростковом и во взрослом возрасте.

Пиком заболеваемости считается возрастной диапазон 15-24 года. Инфекционный мононуклеоз относительно редко встречается у взрослых. Подавляющее большинство лиц средних лет не восприимчивы к инфекционному агенту по причине былого заражения.

Заболеваемость инфекционным мононуклеозом не имеет ярко выраженной сезонности. Хотя в некоторых регионах наблюдается небольшой «скачок» числа случаев в осенне-весенний период.

Симптомы

Инкубационный период инфекционного мононуклеоза продолжается около 7-10 суток, но может затянуться и до 3 недель. Как правило, болезнь начинается остро, с подъема температуры. Если температура не повышается сразу, то появляется этот симптом ориентировочно к 7-м суткам. В течение всего периода болезни температура может подниматься несколько раз, и снижается постепенно. Иногда подъем температуры не регистрируется вообще.

Прочая симптоматика инфекционного мононуклеоза может проявляться как в выраженной, так и в смазанной форме. Острая фаза болезни, как правило, длится до 21 суток. Процесс выздоровления может занять длительное время, вплоть до нескольких месяцев. Дольше всего сохраняется припухлость лимфатических узлов и умеренное увеличение печени и селезенки.

Особенности течения у взрослых

У подростков и взрослых инфекционный мононуклеоз проявляется более выраженной симптоматикой:

• Лихорадкой. Высокая температура может длиться несколько дней и даже недель.
• Признаки фарингита. Болевой синдром в горле, покраснение и увеличение миндалин, иногда с налетами.
• Лимфаденопатия. Увеличение и болезненность лимфоузлов, особенно в области шеи.
• Увеличение селезенки. Пациенты предъявляют жалобы на боли в левом подреберье.
• Гепатомегалия. Это увеличение печени, иногда сопровождается желтухой.
• Сыпь. Имеет пятнисто-папулезный характер. Примечательно, что появляется после приема ампициллина или амоксициллина.

Беспокоят и системные проявления инфекционного мононуклеоза – головная, мышечная боль. Выраженная слабость и утомляемость может сохраняться не только в период болезни, но и в течение длительного времени после проведенного лечения.

Особенности течения у детей

У детей инфекционный мононуклеоз зачастую проходит без выраженной симптоматики или по сценарию ОРВИ. Характерна симптоматика:

• Незначительное повышение температуры.
• Легкая слабость и утомляемость.
• Увеличение лимфоузлов и миндалин.

Малыш может быть сонным, капризным, отказываться от еды.

Патогенез

Вирус Эпштейна-Барр попадает через слизистые оболочки ротоглотки. Основной путь передачи – контакт со слюной инфицированного лица. Вирус первоначально инфицирует эпителиальные клетки ротоглотки. Далее он стремительно проникает в B-лимфоциты через CD21 рецептор (для компонента комплемента C3d). В инфицированных B-лимфоцитах вирусный агент может существовать в двух формах: в латентной и в репликативной форме.

После проникновения в B-лимфоциты вирус начинает реплицироваться, что приводит к увеличению количества инфицированных клеток. Вирусные частицы распространяются через ток крови, после чего мигрируют и заражают все новые клетки.

Иммунная система отвечает на инфекцию путем активации T-лимфоцитов, которые распознают и уничтожают инфицированные B-лимфоциты. Этот процесс вызывает выраженную активацию и пролиферацию T-лимфоцитов. В ответ на это происходит увеличение лимфоузлов, селезенки и печени. В периферической крови появляются атипичные лимфоциты (вироциты), которые являются активированными T-лимфоцитами.

Иммунный ответ на вирусную инфекцию вызывает различные симптомы, которые были описаны ранее. После острой фазы вирус не полностью эвакуируется из организма, а переходит в латентное состояние в B-лимфоцитах. В латентной форме возбудитель может оставаться в организме на протяжении всей жизни человека. Иногда происходит реактивация. Но, как правило, симптомов не возникает.

Острый период болезни длится 2-3 недели. Однако сам процесс выздоровления после перенесенного инфекционного мононуклеоза может продолжаться несколько месяцев. Иммунная система постепенно устраняет активную инфекцию, но латентные вирусные частицы остаются в организме. Дольше всего сохраняются припухлость лимфоузлов и незначительное увеличение размеров печени и селезенки.

Как реагирует иммунитет на данное заболевание

Как и при столкновении с любым другим вирусом, при инфекционном мононуклеозе происходит сбой в работе клеточного и гуморального иммунитета.

Если иммунная система способна справиться с возбудителем, инфицированные клетки в нужном количестве выделят цитокины и хемокины, которые ограничат распространения вируса и дадут сигнал активации для других иммунных клеток. В нужном объеме должны выполнять свою работу иммуноглобулины M, G, цитотоксические и хелперные T-лимфоциты.

Причем IgG антитела против вируса Эпштейна-Барр сохраняются на всю жизнь, что обеспечивает защиту от повторного инфицирования. А память T- и B-клеток позволяет организму быстро реагировать на повторную встречу с ним.

Если же такую атаку иммунная система отбить не может, возможно развитие осложнений инфекционного мононуклеоза. Поэтому лечение нужно проводить незамедлительно, при появлении первых симптомов.

Классификация и стадии развития

Болезнь классифицируется по клинической форме, течению и степени тяжести.

По клинической форме:

• Типичная форма. Течение клинической картины происходит по традиционному сценарию с характерными симптомами.
• Атипичные формы:

• желтушная. Сопровождается желтухой вследствие поражения печени и увеличения уровня билирубина в крови;
• экзантемная. Характеризуется появлением сыпи на коже. Сыпь может возникать после приема ампициллина или амоксициллина;
• специфическая. Могут присутствовать дополнительные нехарактерные симптомы;
• стертая. Симптомы менее выражены, могут отсутствовать некоторые характерные признаки (например, лихорадка или сильная усталость);
• бессимптомная. Вирус присутствует в организме, но клинические симптомы отсутствуют. Такой вариант часто встречается у детей.

По течению:

• Без осложнений. Болезнь протекает без серьезных осложнений и завершается полным выздоровлением.
• С осложнениями. Возникают различные осложнения: вторичные бактериальные инфекции, разрыв селезенки, гемолитическая анемия, тромбоцитопения или неврологические осложнения (например, менингит или энцефалит).

По степени тяжести:

• Легкая форма. Симптомы выражены слабо. Температура колеблется в пределах 37.5-38.5°C, слабость и усталость умеренные. Пациент быстро выздоравливает.
• Средняя форма. Симптомы умеренно выражены. Температура колеблется в пределах 38.5-39.5°C, выраженная усталость и слабость, значительное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.
• Тяжелая (токсическая) форма. Симптомы крайне выражены. Температура не ниже 39.5°C, иногда достигает 40°C. Лихорадка постоянная, может сопровождаться тяжелым ознобом, потливостью, выраженной интоксикацией и обезвоживанием. Выраженная усталость даже во время неактивности. Присутствует триада: лимфаденопатия, спленомегалия и гепатомегалия. Не исключается присоединение осложнений, если игнорируется лечение.

Возможные осложнения

Инфекционный мононуклеоз, как правило, заканчивается выздоровлением. Однако в некоторых случаях, при недостаточном иммунном ответе, могут развиться осложнения. Среди них:

• Гемолитическая анемия. Возникает по причине разрушения эритроцитов.
• Тромбоцитопения. Снижение уровня тромбоцитов, по причине чего повышается риск кровотечений.
• Гранулоцитопения. Уменьшение числа гранулоцитов, из-за чего возрастает восприимчивость к бактериальным инфекциям.
• Менингит. Воспаление мозговых оболочек. Проявляется головной болью, ригидностью затылочных мышц и повышенной чувствительностью к свету.
• Энцефалит. Воспаление головного мозга.
• Синдром Гийена-Барре. Редкое аутоиммунное заболевание, вызывающее слабость и паралич конечностей.
• Миокардит. Воспаление сердечной мышцы. Проявляется болью в груди, одышкой и нарушениями сердечного ритма.
• Перикардит. Воспаление перикарда. Проявляется болью в груди и одышкой.
• Обструкция дыхательных путей. Увеличенные миндалины и лимфатические узлы могут стать причиной удушья.
• Разрыв селезенки. Увеличенная селезенка становится уязвимой к разрыву. Происходит это даже по причине незначительной травмы. Разрыв селезенки требует неотложной медицинской помощи.
• Тонзиллит. Воспаление миндалин, вызванное бактериальной инфекцией.
• Синусит и отит. Инфекции носовых пазух и ушей.
• Синдром хронической усталости. Длительное ощущение усталости и слабости может сохраняться месяцами после острого периода инфекции.

Статистика показывает, что такие состояния развиваются лишь в 1% от всех случаев. Но никто не знает, как сработает иммунная система при попадании вируса в организм. Поэтому при первых клинических признаках мононуклеоза необходимо сразу же обращаться к специалисту за лечением.

Диагностика

Диагностикой и лечением данной болезни занимается врач-инфекционист. Специалист уточняет жалобы. Выясняется длительность симптоматики, появление и характер течения болезни. Специалисту важно сообщить, был ли в анамнезе случай перенесенного инфекционного мононуклеоза. Кроме этого, важно сообщить о контактной группе.

Далее лечащий врач переходит к клиническому осмотру. Оценивается общий внешний вид пациента, ищутся признаки сыпи, желтушности, покраснения белков глаз. Производится пальпация лимфатических узлов. Исследуются шейные, подмышечные, паховые узлы на предмет увеличения, болезненности, консистенции. Далее проводится пальпация селезенки и печени для оценки их размеров и болезненности. Увеличение селезенки и печени является характерным признаком инфекционного мононуклеоза. Определить это можно уже в рамках консультативного приема. В конце врач осматривает горло на предмет гиперемии и воспаления миндалин.

Однако клинического осмотра для постановки диагноза «инфекционный мононуклеоз» и назначения лечения недостаточно. Поэтому назначается ряд лабораторных и инструментальных исследований. 

Лабораторные методы

Первым делом человек при инфекционном мононуклеозе направляется в лабораторию для забора материала для последующего исследования. Анализы, которые имеют важное клиническое значение:

• ОАК. Позволяет определить важные изменения, характерные для болезни: увеличение количества лейкоцитов, относительный агрануло-, лимфо-, моноцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Также насторожить лаборантов должно наличие атипичных мононуклеаров – крупных клеток с широкой цитоплазмой.
• Серологический анализ крови. Помогает выявить специфические антитела к капсидному антигену вируса и плазменные белки-иммуноглобулины изотипов М и G.
• Смыв из ротоглотки. Анализируется методом ПЦР. Позволяет обнаружить фрагменты генетического материала возбудителя инфекции.
• Биохимический анализ крови. Может показать повышенную активность печеночных аминотрансфераз в период инфекционного процесса.

Инструментальные методы

При подозрении на инфекционный мононуклеоз и его осложнения назначается ряд следующих инструментальных исследований:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Назначается при увеличении размеров печени и селезенки с целью оценки размеров этих органов. В режиме реального времени удается установить признаки гепатомегалии и спленомегалии.
• Рентгенография придаточных пазух носа. Назначается, если выявлены признаки синусита. Цель исследования – оценка состояния слизистой оболочки и дренажных путей придаточных пазух носа, а также выявление экссудата в полостях пазух.
• Рентгенография органов грудной клетки. Назначается при подозрении на пневмонию. В данном случае производится оценка состояния легких и выявление признаков воспалительного процесса.
• Рентген грудной клетки проводится для поиска инфильтрата, уплотнения легочной ткани и других изменений, характерных для пневмонии. Выявление очагов инфильтрации или консолидации легочной ткани подтверждает диагноз.
• Электрокардиография и ЭХО-кардиография. Назначается при подозрении на миокардит с целью оценки функции сердца и выявления признаков воспалительного поражения миокарда.
• Электроэнцефалография. Назначается при неврологической симптоматике для мониторинга электрической активности головного мозга. ЭЭГ позволяет специалистам зафиксировать и проанализировать электрическую активность мозга, по результатам чего можно судить о присутствии менингита или энцефалита.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику инфекционного мононуклеоза проводят чаще со следующими болезнями:

• Цитомегаловирусная инфекция. Сложность состоит в том, что обе эти инфекционные патологии проявляются лихорадкой, увеличением лимфатических узлов и недомоганием. Однако при цитомегаловирусной инфекции чаще встречается мононуклеозоподобный синдром у новорожденных и иммунокомпрометированных пациентов.
• ВИЧ. Сходства между заболеваниями в основном по увеличению многих групп лимфатических узлов и сыпи. Однако высыпания не связаны с приемом антибактериальных средств.
• Аденовирусная инфекция. Симптоматика аденовирусной инфекции: воспаление глаз и верхних дыхательных путей, а также увеличение лимфоузлов. Дифференциация производится на основе характерных клинических признаков и лабораторных данных, в частности, позитивного результата ПЦР на аденовирус.
• Ангина. Заболевание проявляется болью в горле и увеличением лимфатических узлов. Но отличительным признаком инфекционного мононуклеоза выступает наличие атипичных лимфоцитов в крови. Дифференциация основана на визуальном исследовании горла и проведении теста на стрептококки группы A.
• Локализованная дифтерия зева. С инфекционным мононуклеозом имеет общие признаки: лихорадку и увеличение лимфоузлов. Для уточнения диагноза проводится обследование на наличие характерных белых пленок на миндалинах и бактериологическое исследование.
• Вирусные гепатиты. Увеличение печени и селезенки может быть признаком как инфекционного мононуклеоза, так и гепатитов. Уточняется заболевание по результатам лабораторных показателей: уровню трансаминаз и тестов на вирусные антигены и антитела.

Лечение

Лечение заболевания ориентировано на купирование симптоматики и минимизацию риска развития осложнений. По большей части назначается только симптоматическое лечение.

Среди средств фармакотерапии при инфекционном мононуклеозе специалисты часто выбирают:

• Препараты противовирусной терапии. В пример можно поставить ацикловир или валацикловир. Назначаются только при тяжелом течении болезни.
• Симптоматическое лечение. Это основа терапии инфекционного мононуклеоза. Лихорадку устраняют приемом парацетамола или ибупрофена.
• Промывание горла. Эта линия лечения основана на применении теплых солевых растворов или антисептиков для полоскания горла (если необходимо дополнительно лечение фарингита).

При развитии бактериальных осложнений рекомендуется включать в схему лечения антибиотики. Исключение лишь составляют аминопенициллины и сульфаниламиды по причине их потенциального негативного воздействия на кроветворение. В некоторых случаях лечение антибиотиками может быть назначено даже при отсутствии явного гнойного процесса, особенно при выявлении острого иммунодефицита.

Дополнительно в рамках лечения могут быть назначены поливитамины, гепатопротекторы, дезинтоксикация и другие мероприятия, направленные на улучшение состояния пациента.

В исключительных случаях инфекционного мононуклеоза могут подключаться к лечению глюкокортикостероиды. Если осложнения уже дали о себе знать, пациента госпитализируют и проводят комплекс реанимационных мер.

Кроме того, дисциплина пациента имеет решающее значение в лечении данного инфекционного заболевания. Пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим и избегать физических нагрузок, чтобы дать организму возможность адекватно бороться с инфекционным агентом.

Чтобы не мешать иммунной системе бороться с инфекцией, рекомендуется перейти на витаминизированное питание. Также необходимо в период лечения пить много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание. Особенно это касается тех, у кого стойко держится температура тела.

Если говорить об этом заболевании в педиатрической практике, то терапия носит практически во всех случаях симптоматический характер.

Для мониторинга динамики восстановления иммунитета врач даже после выздоровления назначает пациенту контрольные визиты.

Прогноз. Профилактика

Большинство лиц, страдающих инфекционным мононуклеозом, выздоравливают без последствий и развивают пожизненный иммунитет к борьбе с дремлющим вирусом. Острый этап болезни идет на спад ко второй неделе, но симптомы недомогания могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев. Возобновление нормальной деятельности должно осуществляться с учетом риска повреждения селезенки, а также других ограничений, которые могут быть наложены усталостью, сопровождающей почти всегда инфекционный мононуклеоз.

В медицинской практике действительно есть случаи осложнений. Самое частое из них – обструкция дыхательных путей по причине отека заглоточных лимфатических узлов. Кроме того, встречаются осложнения со стороны центральной нервной системы: энцефалит, психоз, паралич черепно-мозговых нервов, периферический неврит и синдром Гийена-Барре. Поэтому лечение нужно проводить при появлении первых симптомов.

Чтобы исключить попадание в организм вирусного агента и, как итог, развитие инфекционного мононуклеоза, следует соблюдать общие правила предосторожности:

• Избегать близкого взаимодействия с инфицированными. Потому как вирус Эпштейна-Барр передается через слюну, необходимо пользоваться только личной столовой утварью и предметами гигиены. Принимать пищу с общей посудины недопустимо. Также следует избегать поцелуев и других близких контактов с больными.
• Соблюдать правила личной гигиены. Регулярно мыть руки с мылом. Недопустимо касаться лица грязными руками, особенно после контакта с обсемененными поверхностями (например, в общественном транспорте).
• Закалять иммунитет. Поддерживать его работу достаточно соблюдением принципов сбалансированного питания, регулярной физической активности и отдыха.

Если вы знаете о том, что ваш близкий или вы сами заразны, необходимо изолироваться и сообщить об этом своему терапевту. Так вы ответственно подойдете к вопросу профилактики окружающих.

Почему развиваются рецидивы инфекционного мононуклеоза

Напомним, что у этой болезни очень специфический вирус. Он, даже при соблюдении всех мер лечения, остается в организме после первичного заражения в неактивном состоянии. Поэтому у некоторых людей могут возникать эпизоды реактивации вируса под воздействием стресса, ослабления иммунной системы или других факторов. То есть, после перенесенной первичной инфекции болезнью не формируется полноценный иммунитет против повторного заражения вирусом. Рецидивам болезни особо подвержены пациенты со статусом ВИЧ, тяжелыми хроническими патологиями или лица, находящиеся на иммунодепрессивном лечении.

Список литературы

1. В.Е. Поляков. Инфекционный мононуклеоз у детей и подростков / Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1998.
2. Иванова В.В., Шилдова И.В., Симованьян Э.К. и др. Новые данные об инфекционном мононуклеозе// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2006.
3. / Т. А. Семененко, Л. Б. Кистенева, Т. В. Соломай [и др.]. Эпштейна-Барр вирусная инфекция: эпидемиология, клиника, лечение, профилактика: методические рекомендации / Москва: Изд. Нумиком, 2022.
4. Юферева, А. С. Клиническая картина инфекционного мононуклеоза у взрослых / А. В. Юферева, Е. В. Рудакова // Молодежь и студенческая наука в 21 веке: материалы 8 заключительной открытой НПК молодых ученых и студентов. - Киров, 2003.
5. Иванова, В.В. Современное представление об инфекционном мононуклеозе / В.В. Иванова, И.К. Бабаченко, А.С. Левина // Материалы конференции «Старые» и «новые» инфекции у детей в современных условиях. – СПб.2011.